Formulario: FRM-022 Rev: 01
Número de cuenta CESPT	No. Exención Permiso de Descargas	Primera vez	Revalidación	Fecha (dd/mmm/aa)
☐	☐
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razón Social
Nombre Comercial
RFC	Actividad principal
Domicilio físico de la empresa
Calle	No. Ext.	No. Int.	Colonia
Delegación	Municipio	Código Postal
Clave Catastral	Teléfono	Correo electrónico
Contacto
Nombre del propietario o representante legal	Teléfono	Puesto
Nombre del responsable de la información	Teléfono	Puesto
Persona autorizada para recibir y oír notificaciones	Teléfono	Puesto
CARACTERÍSTICAS DE LA EMPRESA
Horario laboral	Días cerrado	Cantidad de empleados
Acuse de registro de ingreso
REQUISITOS
Los indicados en el trámite, el cual puede consultar y descargar en el enlace de la página de Internet de CESPT: https://www.cespt.gob.mx/tramitescespt/documentos/Tram_41.pdf
NOTA: El trámite se empezará a procesar hasta que se realice el pago de derechos correspondiente.
Declaro bajo protesta de decir verdad que mi representada genera únicamente aguas residuales sanitarias, es decir, no genero aguas de residuales de proceso, resultantes de la producción de un bien o servicio comercializable, así mismo declaro bajo protesta de decir la verdad que la información y documentación proporcionada es verídica, por lo que, en caso de existir falsedad en ella, tengo pleno conocimiento que se aplicarán las sanciones administrativas y penas establecidas, en términos del Artículo 21 de la Ley de Procedimiento para los Actos de Administración Pública del Estado de Baja California.
Nombre y Firma	Nombre y Firma
Propietario o Representante Legal	Responsable de la Información